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Anamnesi
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L’ANAMNESI

    L’anamnesi rappresenta quasi sempre  il primo passo che apre l’incontro fra medico e paziente. I vecchi clinici riferivano cha “la diagnosi accurata deriva da un’anamnesi meticolosa”  oppure che “la diagnosi si basa soprattutto sull’anamnesi”.  Nonostante il vertiginoso progresso tecnologico,  è difficile oggi contestare la validità di queste asserzioni per cui l’anamnesi rimane tuttora  un caposaldo della visita al paziente. Gran parte della cultura medica oggi disponibile è basata sui preziosi patrimoni rappresentati dalle cartelle cliniche ospedaliere. La raccolta di una corretta anamnesi rimane, quindi,  un documento di enorme importanza per lo studio dell’insorgenza della varie forme morbose. L’anamnesi vede la sua più completa espressione istituzionale nella cartella clinica dei degenti nelle divisioni ospedaliere, ma dovrebbe essere altrettanto adeguatamente raccolta da qualunque medico al di fuori del contesto ospedaliero. L’estensore di ogni anamnesi deve essere conscio del fatto che, oltre a compilare un documento che servirà per la cura del paziente,sta trasmettendo ai posteri un documento che può contenere notizie di grande importanza. L’esperienza ha consigliato di ordinarla in settori, per renderne più semplice la consultazione. I settori hanno fondamentalmente un ordine cronologico e vengono divisi come segue:
1   - anamnesi familiare
2   - anamnesi personale fisiologica
3   - anamnesi personale patologica remota
4   - anamnesi personale patologica prossima

Anamnesi familiare
In essa vengono riportati gli eventi patologici più importanti di cui hanno sofferto i componenti del nucleo familiare: il padre, la madre, fratelli e sorelle. In caso di patologie con particolare familiarità patologica, l’esplorazione si estende anche ai collaterali. Vengono indagate in particolare la presenza di particolari patologie ereditarie frequenti, quali neoplasie, ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardio-vasculopatie ecc. e, in caso di decesso, le cause attribuite alla morte. (esempio: padre iperteso, deceduto a 62 anni per ictus cerebrale. Madre vivente ed apparentemente sana. Due fratelli ed una sorella in apparente buona salute).

Anamnesi personale fisiologica
Contiene lo sviluppo delle tappe dell’accrescimento. Va particolarmente estesa nei pazienti giovani, in cui è più probabile che la patologia in atto possa essere ricollegata ad eventi durante l’accrescimento, mentre riveste scarso significato nelle persone anziane. Si inizia dal parto, specificando il mese di vita intrauterina (se disponibile) in cui è avvenuto il parto, ed il tipo (es.: nato a termine da parto eutocico (parto fisiologico), oppure parto distocico (non regolare, con applicazione di forcipe), oppure da parto per taglio cesareo. Si prosegue con lo sviluppo nei primi anni mediante la registrazione di eventuali ritardi nella deambulazione, dentizione, fonazione (spesso abbreviati in D.D.F.). In caso di normalità si riporta “DDF in epoca fisiologica”. Si prosegue poi con la scolarità, per evidenziare eventuali ritardi di sviluppo psichico. Molto importanti sono le abitudini di vita, riferite in particolare:
- al fumo, di cui è bene riportare gli anni e il numero di sigarette
- all’alcool di cui è bene specificare tipo di bevande alcoliche (vino, birra, liquori) e quantità
- all’attività fisica (vita sedentaria, attività fisica modesta o discreta)
Nel sesso femminile vengono registrati inoltre:
- l’epoca di comparsa del ciclo mestruale, il ritmo, la quantità e la durata del flusso
- il numero delle gravidanze con l’esito (eventuale presenza di aborti)
- l’epoca della menopausa.

Anamnesi personale patologica remota.
Contiene tutti i processi morbosi sofferti dal paziente prima dell’episodio morboso che conduce il paziente a rivolgersi al medico. Devono essere descritti in modo sintetico se trattasi di episodi cui segue una guarigione (esempio: tra le comuni malattie esantematiche ricorda il morbillo a 8 anni e la varicella a 13 anni. E’ stato appendicectomizzato a 23 anni). Se, viceversa, si tratta di malattie di una certa importanza o malattie croniche, quindi inguaribili, è bene essere più circostanziati entrando nei particolari. Se il paziente è stato sottoposto ad esami, è necessario farsi consegnare in visione la relativa documentazione, che dovrà essere restituita. Se inoltre sono stati effettuati precedenti ricoveri ed il paziente è stato così diligente da conservare fotocopie di cartelle cliniche o semplici referti di dimissione contenenti la/le diagnosi e gli esami eseguiti, si ha a disposizione una documentazione di grande importanza per ricostruire gli eventi morbosi nei dettagli e riportarli in anamnesi. In caso di mancanza di documentazione di ricoveri, è sempre bene riportare l’indisponibilità della documentazione affinché rimanga traccia dello sforzo eseguito dall’estensore dell’anamnesi per la ricostruzione della storia clinica.

Anamnesi personale patologica prossima.
Contiene la storia che il paziente racconta e che lo porta a rivolgersi al medico. Essa deve essere dettagliata perché permette di conoscere bene l’insorgenza (o il riacutizzarsi) dell’evento morboso. La presenza e la tipologia di segni, come ad esempio la febbre, deve essere riportata con accuratezza, cercando di descrivere bene la tipologia e la cronologia sull’insorgenza di altri sintomi e segni. Deve essere riportata con correttezza di dettagli l’eventuale terapia che il paziente assumeva (in caso di presenza  di patologia cronica) o che ha assunto nei giorni immediatamente precedenti l’inizio (o il riacutizzarsi) della malattia. Questo aspetto è di particolare importanza in quanto sono numerosi gli effetti collaterali dei farmaci. Devono pertanto essere riportati i nomi dei medicinali e la corretta posologia (per es. Enapren compresse da 20 mg, 1 cp al mattino).

E’da tener presente inoltre che la cartella clinica è un documento che ha valore legale, e, come tale, deve essere compilato con grande accortezza, a cominciare dall’anamnesi. E’ per questo motivo che vengono spesso utilizzate frasi del tipo “il paziente riferisce che…”, “la moglie ha riferito che…”, il fratello Giovanni riferisce che…”, trattandosi di notizie che possono anche non essere necessariamente corrette e che potrebbero essere sottoposte a successiva verifica.

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Sito ideato e realizzato da:

Roberto Tortorella, Santino Cuomo, Lea Bonfiglio
Data ultima modifica: domenica 21 settembre 2003

 
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