| Anamnesi L’anamnesi angologica si compone di tre sezioni principali che concernono lo studio della “topografia”, della “cronologia” e dei “caratteri” del dolore. Topografia del dolore Localizzazione del dolore per “distretti” somatici Localizzazione del dolore per “regioni” somatiche Cronologia del dolore Durata Modalità di esordio Andamento dell’intensità Periodicità Continuità-intermittenza e fattori di aggravamento, miglioramento, provocamento Caratteri del dolore Carattere superficiale-profondo Carattere dell’andamento di intensità Carattere qualitativo-temporale Carattere qualitativo-soggettivo Topografia del dolore Localizzazione del dolore per distretti somatici L’anamnesi algologica comincia con una domanda molto semplice: “mi dica dove avverte il dolore”. In questa prima fase dell’indagine ci si accontenta di una risposta approssimativa come “alla testa”, “alla faccia” o “al collo” che consente di localizzare la sintomatologia dolorosa per “distretti somatici”. Pur esigendo risposte così semplici, si chieda comunque al paziente di indicare con un dito dove ha il dolore e non si dimentichi che spesso il paziente chiama con un termine tutto suo un determinato distretto. In molti dialetti “le spalle” sono le regioni scapolari…per cui se il medico non si sforza di “tradurre” l’espressione del paziente, inizia la sua indagine con un’informazione grossolanamente sbagliata. Localizzazione del dolore per regioni somatiche Alla definizione dei distretti somatici segue quella delle “regioni”. Lo studio della distribuzione del dolore per “regioni” somatiche ha, oltre lo scopo di definire meglio la topografia del dolore, anche quello di ricercare informazioni che valgono a chiarirne la patogenesi. Questo studio è volto ad accertare su quali “regioni” somatiche, classificate secondo l’anatomia topografica (Figura), è avvertito il dolore e se esso origina da una o più regioni per irradiarsi ad una o più altre. 
Figura - Localizzazione del dolore per regioni somatiche Dal punto di vista pratico, si chieda al paziente di indicare con un dito dove esattamente avverte il dolore. Per rispondere, il paziente spesso fa scorrere confusamente la mano su qualche parte del corpo: gli si chieda di indicare le regioni interessate con la punta di un dito e non ci si accontenti di una descrizione approssimativa. Spesso il paziente, dopo aver indicato verbalmente, per esempio, la gamba (intendendo l’arto inferiore), alla richiesta di precisare dove esattamente sente il dolore risponde evasivamente “dappertutto”. Non si tenga conto di questa risposta. Abituato a decenni di medicina mutualistica dove la risposta ai quesiti era fornita anche senza visita, sovente il paziente è spazientito dalle domande poste durante la minuziosa anamnesi algologia, perché non ne comprende l’esatto scopo e, abituato ad averla, vorrebbe subito una risposta al suo problema, senza doverlo spiegare troppo a lungo. Non si ripeta l’errore di chi è capace di dare subito una sentenza: si pretenda sempre risposte precise e attendibili e non si considerino quelle che non soddisfano i suddetti requisiti. La risposta “dappertutto” è irritante per il medico che si sforza di accertare con precisione quel che gli interessa: egli non deve lasciarsi dominare dall’incongrua pretesa del paziente di avere subito una diagnosi ed esiga quindi, anche impiegando la sua autorevolezza, che il paziente si degni di indicare esattamente quel che gli è chiesto. Cronologia del dolore L’anamnesi prosegue con lo studio della cronologia del dolore che include l’indagine sulla sua durata, su com’è insorto, se ha avuto remissioni, se è continuo o intermittente. Durata Dal punto di vista pratico, si chieda al paziente “…da quanto tempo ha il dolore?”. Si faccia attenzione che è possibile che il paziente tenti di correlare la sintomatologia attuale con un’altra pregressa nei confronti della quale considera quella attuale come una evidente prosecuzione. Questo accade spesso, per esempio, ai pazienti con plessopatia lombosacrale da cancro che già in passato avevano sofferto di sciatica: spesso, essi descrivono il loro problema attuale come se fosse esordito molti anni prima con un aggravamento negli ultimi mesi. Solo un’indagine accurata che tenga conto di questa possibilità permette di separare le due patologie e di accertare da quanto tempo è effettivamente iniziata la sintomatologia attuale. Al contrario, è possibile che il paziente indichi come momento dell’esordio del dolore l’epoca in cui esso si è aggravato e trascuri di precisare che, pur meno intenso, era presente anche prima. Per queste difficoltà, non ci si può accontentare di formulare una sola domanda al paziente: occorre, quasi sempre, ripetere la stessa domanda in una forma diversa. Quindi, alla prima domanda formulata come “…da quanto tempo ha il dolore?”, si dovrà farne seguire una seconda del tipo “… prima di allora non aveva nessun disturbo in quella zona?”. Chi ritiene che questo minuzioso interrogatorio sia eccessivo, non scordi che il paziente spesso non rinuncia al “ruolo di diagnosta”: spesso, egli è convinto di essere capace di farsi la diagnosi da solo e dal medico vuole soltanto la conferma su ciò che ha concluso da solo. Questo tipo atteggiamento è assai meno raro di quel che si crede: purtroppo, i pazienti sono stati diseducati da decenni di medicina mutualistica a porsi le diagnosi da soli e spesso sono convinti di aver imparato ad esercitare quest’arte… Modalità di esordio Si accerti se il dolore ha avuto esordio “improvviso” o “graduale”, “preceduto da trauma” o “non preceduto da trauma” ed in quali esatte circostanze si è presentato. L’esordio improvviso o graduale del dolore ed il suo rapporto cronologico con un trauma possono fornire importanti elementi diagnostici. Dal punto di vista pratico, si chieda al paziente se “…il dolore è cominciato improvvisamente, da un momento all’altro o è iniziato un po’ alla volta?”. Inoltre si chieda se “…il dolore è cominciato dopo un trauma, un incidente, una caduta, un intervento chirurgico o non c’è stato nessun apparente fattore a scatenarlo?”. Se la risposta è affermativa per la precedenza di un trauma, si indaghi sul tipo di trauma e prima di affermare che il dolore è esordito “non preceduto da trauma o preceduto da trauma” si verifichi se effettivamente la “causa” del dolore addotta dal paziente può esserne responsabile o se essa, come spesso accade, non ha alcuna relazione logica con l’esordio del dolore ed è posta dal paziente in relazione con esso solo in virtù di un convincimento personale. Andamento dell’intensità Accertare l’andamento dell’intensità del dolore equivale a verificare se, per quanto concerne l’intensità, il dolore è “in aggravamento”, “in miglioramento” o “stazionario”. Si chieda al paziente se “…da quando è iniziato, il dolore è migliorato, è peggiorato o è rimasto lo stesso?”. E’ evidente l’importanza di stabilire l’andamento dell’intensità perché se il dolore è in miglioramento, si può ipotizzare una sua prossima risoluzione spontanea, se è stazionario si può ipotizzare che la sintomatologia si sia stabilizzata senza aver indotto importanti perturbazioni psicologiche nel paziente che, altrimenti, se presenti sarebbero di per sé un elemento di probabile “aggravamento” del dolore. Periodicità Si accerti se dall'epoca della sua insorgenza il dolore è stato “senza remissioni” o “periodico”, vale a dire se esso è stato sempre presente o vi sono state remissioni e, in questo secondo caso, la durata dei “periodi sintomatici” e delle “remissioni”; si accerti inoltre se, nella sua evoluzione naturale, il dolore è stato “prima periodico poi senza remissioni” oppure “prima senza remissioni poi periodico”. Si consideri che è “senza remissioni” un dolore che dalla sua comparsa persiste (continuo o intermittente) senza intervalli asintomatici di durata tale da configurare una remissione e che è “periodico” un dolore che dal momento della sua prima comparsa è presente ciclicamente a episodi che durano un certo tempo (settimane o mesi) seguiti da remissioni e recidive. In pratica, si chieda al paziente se “…da quando è cominciato, il dolore c’è stato sempre o ci sono stati periodi di durata considerevole (di almeno qualche settimana fino a qualche mese od anche uno o più anni) in cui il dolore è scomparso (facendo credere di essere guarito) per poi ripresentarsi come prima?”. Se si è stabilito che il dolore è “periodico” o “con periodi sintomatici e remissioni”, si chieda al paziente “…quanto sono durati i periodi con dolore ed i periodi senza dolore?” (qualche giorno? qualche settimana? qualche mese? qualche anno? hanno avuto una durata variabile?). Infine, si chieda “…se il dolore è stato prima presente solo a periodi e poi presente sempre o viceversa prima presente sempre e poi presente solo a periodi…” Continuità-Intermittenza Si accerti se il dolore è “continuo” (vale a dire sempre presente nell'ambito di un episodio) o “intermittente” (vale a dire con fasi sintomatiche e asintomatiche o intervalli liberi). Se il dolore è continuo, accertare se è “sempre della stessa intensità” o se si presenta “con fluttuazioni di intensità”, e se è “spontaneo e non aggravato o migliorato da particolari fattori” o è “provocato da determinati fattori”. Se il dolore è intermittente, valutarne la frequenza ed indagare se è “spontaneo” o “provocato” e da quali fattori. Infine, accertare in quali momenti della giornata peggiora il dolore continuo di intensità variabile e si presenta quello intermittente o se questi dolori peggiorano o si presentano in maniera bizzarra e non in un particolare momento della giornata. Le definizioni dolore “senza remissioni” e “periodico” (che definiscono la “periodicità” del dolore) non sono sinonime delle definizioni dolore “continuo” e “intermittente” (che definiscono la “continuità-intermittenza” del dolore): nel primo caso gli intervalli senza dolore si definiscono “remissioni” e durano giorni, mesi o anni, nel secondo caso gli intervalli senza dolore si definiscono “fasi asintomatiche” e durano secondi, minuti, ore o giorni. In pratica, si chieda al paziente se: “…il dolore è sempre presente (nelle 24 ore) o va e viene?”. Non si accetti subito per certa la pronta risposta del paziente: talvolta egli dirà che che va e viene perché in qualche momento scompare quasi del tutto: in questo caso non si accetti per vera la definizione di dolore intermittente. In realtà si tratta allora di un dolore continuo con marcata fluttuazioni di intensità. Quando il paziente afferma che il dolore va e viene, si chieda se il dolore passa veramente del tutto o se diventa semplicemente tollerabile o quasi trascurabile ma è comunque presente. Inoltre, si cerchi di capire se l’intermittenza è dovuta all’eventuale assunzione di farmaci in grado di controllarlo temporaneamente e si consideri in questo caso “continuo” anche un dolore che il paziente definisce come “intermittente” dopo l’assunzione del farmaco. Per accertare questa possibilità basta chiedere al paziente “…se il dolore passa quando ha preso un farmaco?” In questo caso, si chieda “…quale farmaco?”, infine si verifichi “…per quanto tempo passa il dolore?”. Si accerti, infine, se le fasi asintomatiche sono correlabili cronologicamente con la durata d’azione del farmaco che viene assunto: in questo caso, si tratta certamente di un dolore continuo, sensibile ad un dato farmaco e quindi trasformato farmacologicamente in un falso dolore intermittente. Fattori di aggravamento, miglioramento, provocamento Se il dolore è continuo, si chieda al paziente “…se il dolore è sempre della stessa intensità o varia di intensità durante la giornata o la notte? Inoltre, si chieda se “…peggiora in particolari momenti della giornata, per esempio nel pomeriggio, la sera, eccetera?” Si domandi infine se “…vi è qualche cosa che fa peggiorare o migliorare il dolore e se si che cosa fa peggiorare o migliorare il dolore?” suggerendo esattamente i possibili fattori che ci interessano come momenti di aggravamento e/o di miglioramento (stare sedute, stare sdraiati, stare in piedi, camminare, eccetera). Se il dolore è intermittente, si chieda al paziente se “…vi è qualche cosa che fa venire il dolore?” suggerendo esattamente i possibili fattori che ci interessano come momenti di provocamento. Caratteri del dolore Carattere superficiale-profondo Questo carattere indica la sede “superficiale” o “profonda” dove il dolore è avvertito. Se il paziente è abbastanza collaborante, è utile chiedergli se il dolore è “avvertito superficialmente sulla pelle” o è “avvertito profondamente (come se venisse da dentro)”. Nel primo caso, esclusa una lesione cutanea o mucosa, si può sospettare che si tratti di dolore neuropatico. Se il dolore è avvertito profondamente, a seconda della sede e degli altri caratteri, si può ipotizzare un dolore tessutale profondo viscerale, un dolore tessutale profondo somatico muscoloscheletrico o un nerve trunk pain. Si chieda al paziente se “…sente il dolore come se venisse da dentro o lo sente superficialmente, come se venisse dalla pelle?” Quasi tutti i pazienti sono in grado di capire questa domanda e di rispondere in maniera adeguata. Nella maggior parte dei casi, il paziente risponde che “il dolore viene da dentro”. Questa risposta, quindi, ancorché suggestiva per il dolore muscoloscheletrico, viscerale o per il nerve trunk pain, non autorizza a concludere la diagnosi patogenetica perchè anche molti dolori neuropatici sono riferiti come se venissero da dentro. Secondo la mia esperienza, la risposta al quesito ha significato semeiologico solo se il paziente afferma che “il dolore viene dalla pelle”. In questo caso, si può ipotizzare che il dolore è dovuto ad una nocicezione che origina dalla cute (facile da accertare), che sia neuropatico o che sia psicogeno: il seguito dell’indagine consentirà di chiarire il dubbio. Carattere dell’andamento dell’intensità Per costruire la curva dell’andamento dell’intensità del dolore si usano tre definizioni che il medico deduce dalle informazioni fornite dal paziente, in risposta a domande indirette. Infatti, non è affatto semplice intendersi con il paziente sui concetti di “dolore uniforme” e di “dolore parossistico”. Non potendosi ovviamente porre domande dirette, si chieda al paziente se “…il dolore è avvertito come una sensazione costante o viene a colpi di breve durata che si presentano più o meno vicini?”. Uniforme Il dolore “uniforme” (“steady pain”) è quello che non subisce significative variazioni di intensità durante il tempo in cui è presente. Per dedurre questo carattere, si chiede al paziente: “il suo dolore è come una sensazione costante, quasi sempre della stessa intensità oppure viene improvviso e passa subito per venire di nuovo poco dopo?”. Parossistico E’ “parossistico” il dolore con marcate e brusche variazioni di intensità, in pratica presentandosi ad accessi di pochi istanti: esso inizia improvvisamente, raggiunge subito l’intensità massima e poi decresce rapidamente per scomparire del tutto o lasciare soltanto la quota di dolore uniforme: anche nel caso che il dolore receda completamente fra un parossismo e l’altro, non si consideri questa alternanza dal punto di vista cronologico ma qualitativo. Un siffatto dolore quindi non potrà essere definito “intermittente” ma “parossistico” e, per cronologia potrà persino essere “continuo”. Per dedurre questo carattere del dolore si userà la stessa domanda già prima formulata: “il suo dolore è come una sensazione costante, quasi sempre della stessa intensità oppure viene improvviso e passa subito per venire di nuovo poco dopo?”. Uniforme e parossistico E “uniforme e parossistico” il dolore che riunisce le caratteristiche del dolore del dolore uniforme e di quello parossistico. Carattere qualitativo-temporale Il carattere qualitativo-temporale concerne il tipo “non incident” o “incident” del dolore, vale a dire una “qualità” del dolore in rapporto al tempo, che il medico deduce in base alla risposta del paziente alla domanda: “...il suo dolore è provocato o aggravato da particolari movimenti o dallo stare in piedi o seduti o è del tutto indipendente da questi fattori?”. I caratteri qualitativo-temporali del dolore sono i seguenti: Non incident E’ “non incident” (con quota incident dello 0%) il dolore continuo o intermittente che non cambia con il movimento, il carico e la postura. Incident E’ “incident” “il dolore prodotto da uno stimolo meccanico-termico improvviso che raggiunge rapidamente un'elevata intensità e diminuisce in poco tempo se il soggetto, allertato dal dolore, interrompe l'attività che l'ha prodotto” [Bonezzi e Orlandini 1992, Orlandini 1996, Orlandini 1998...]. Dale dolore è dovuto a boli di impulsi che improvvisamente ed in massa raggiungono il SNC e non sono contenuti dai meccanismi di controllo endogeno della nocicezione potenziati dagli oppiacei (Figura). Il suddetto meccanismo patogenetico basta da solo a spiegare perché gli oppiacei sono poco efficaci nel dolore con queste caratteristiche e perché, al contrario, i FANS, agendo sul tessuto periferico dove si produce lo stimolo nocicettivo ed interferendo con la sua stessa produzione, possono essere parzialmente efficaci. Va precisato che il dolore che s'incontra nella pratica clinica non è necessariamente non incident o incident: esso può includere una quota non incident associata ad una incident, vale a dire essere incident per una certa percentuale. La stima della percentuale di dolore incident può essere tentata sulla base dello schema di valutazione che prevede le definizioni descritte di seguito. Dolore “parzialmente incident” E’ “parzialmente incident” (con quota incident <33%) il dolore che si accentua in una particolare posizione o per un particolare movimento o stimolo meccanico-termico (è “stimolo-specifico”) ed è alleviato dal cambiamto di posizione o dalla cessazione dello stimolo specifico, residuando solo la quota non incident. Esempi sono la tendinite del sopraspinato dove il dolore si accentua con l'abduzione del braccio e migliora con l'adduzione, e le metastasi vertebrali dove il dolore si aggrava in clinostatismo e migliora in ortostatismo perché il clinostatismo fa sì che le vertebre assumano uno specifico, sfavorevole, reciproco rapporto. Dolore “prevalentemente incident” E’ “prevalentemente incident” (con quota incident fra 33-66%) il dolore che si accentua a seguito di vari stimoli meccanici (specie il movimento ed il carico) e termici (è “stimolo-aspecifico”) ed è alleviato dall'immobilità e dallo scarico o comunque dalla cessazione degli stimoli responsabili, residuando solo la quota non incident. Dolore “totalmente incident” E’ “totalmente incident” (con quota incident fra 66-99%) il dolore che è presente solo se vi sono stimoli meccanici e termici di varia natura e termici e recede con la cessazione di tali stimoli, rimanendo il paziente senza dolore in assenza di quegli stimoli. Carattere qualitativo-soggettivo I caratteri qualitivo-soggettivi del dolore si riferiscono ad inconfutabili giudizi del paziente ed includono alcune similitudini che possono essere sintetizzate nelle definizioni che seguono. E’ superfluo ricordare che non si può chiedere al paziente di scegliere in un elenco di aggettivi quelli che descrivono il suo dolore: in altre parole, non gli si potrà chiedere se il suo dolore è, per esempio, “terebrante”. Si dovrà procedere proponendogli una serie di semplici paragoni con altre sensazioni realmente sperimentate o comunemente immaginate chiedendogli: “mi dica a cosa assomiglia il suo dolore” oppure “il suo dolore è come se…” (“…la pelle venisse bruciata da…”, “…un cane le mordesse la carne…”, eccetera) oppure “il suo dolore è come qualcosa che…” (“…penetra nella carne…”, “…brucia la pelle”, eccetera). Nonostante gli sforzi per ricercare similitudini, in molti casi è impossibile giungere ad una descrizione qualitativa del dolore abbastanza precisa da essere utile ai fini diagnostici: spesso, infatti, il paziente conclude affermando che quel che sente è “dolore e basta”: in questo caso, si deve ricorrere alla generica definizione di dolore “aching” (che, reso nella lingua italiana, nella quale non è traducibile è “dolore che fa male”). Questa definizione non implica di per sé nessuna qualità descrittiva. Oltre alle oggettive difficoltà di rilevamento, l'indagine sui caratteri qualitativi del dolore ha il limite di non fornire sempre un'indicazione patognomonica per un dato tipo patogenetico. Di fatto, vi sono caratteri qualitativi che orientano in questo senso (per esempio, in un paziente che dà una descrizione del suo dolore che ci fa etichettare il sintomo come “dolore disestesico”, è suggestiva l'ipotesi del dolore neuropatico) ma in altri casi i caratteri qualitativi lasciano aperte varie (a volte troppe) contrastanti ipotesi diagnostiche. Per esempio, in un paziente che descrive il suo dolore come “urente” sono suggestive le ipotesi del dolore neuropatico o del SMP ma è altrettanto suggestiva l’ipotesi del dolore da ustione. In un paziente che descrive il proprio dolore come “pulsante” è suggestiva l’ipotesi del dolore tessutale da raccolta ascessuale: lo stesso carattere, però, è descritto da molti pazienti cefalalgici. In conclusione, la valutazione dei caratteri qualitativi soggettivi del dolore dev’essere cauta, sia per l’approssimazione con cui si giunge a siffatte definizioni che per la mancanza di una correlazione costante questi caratteri ed i tipi patogenetici del dolore. | 
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