della Seconda Università degli studi di Napoli

encefmet

Encefalopatie metaboliche

Sofferenze cerebrali diffuse à disturbi neurologici non focali la cui espressione sono:

1) Confusione mentale o disturbo del comportamento di tipo psichiatrico

2) Alterazione della vigilanza ( obnubilazione à coma )

3) Mioclonie ed episodi comiziali

Esordio acuto e subacuto

La diagnosi etiologica è di difficoltà variabile; in assenza di contesto patologico conviene scattare in prima istanza l’ipotesi di patologia vascolare celebrare.

Un disordine metabolico può associarsi ad una patologia degenerativa tipo Halzheimer ( risolvo il disturbo metabolico, viene fuori la demenza )

EEG non è specifico ma caratteristico. Rallentamento generalizzato con segni di sofferenza globale dell’encefalo.

Encefalopatie metaboliche più disturbi cognitivi

Epatica

Uremica (renali)

Ipossica

Ipoglicemica

Encefalopatia epatica acuta e cronica

Acuta: Infezione virale / overdose da farmaci à insufficienza epatica acuta à Sindrome encefalopatica a rapida evoluzione à Rapido deterioramento fino al coma.

Cronica: Cirrosi epatica à Encefalopatia porto-sistemica à S. Encefalopatica a lente evoluzione à modificazioni comportamentali, incoordinazione motoria, disturbi del sonno, Asterixis, stupor e come.

Criteri diagnostici Encefalopatie acuta Encefalopatie croniche
Esordio Acuto Insidioso sub-acuto
Storia di epatopatie No Si
Fattori Precipitanti Infezioni virali/tossici Emorragia GI, proteine esogene, farmaci, uremia
Sintomi
Nausea e Vomito Comuni Inusuale
Stato Buono Cachettico
C. Collaterali Assenti Presenti
Enzimi di citolisi Molto elevate Normali/lievemente alterate
Disturbi della coagulazione Presente Spesso presente

Fisiopatologia

Accumulo di sostanze neurotossiche

  • Ammoniaca (a livello arterioso): inibizione post-sinaptica x il Cl- endoneurale e inibizione del recettore glutammatergico.
  • Squilibrio neurotrasmettitoriale
  • Aumento tono BDZ
  • Riduzione GLUT e ASPARTATO

Diagnosi

Agevole in un contesto di patologia epatica conclamata, in caso contrario si basa su:

  • Riscontro di alterazioni chimico-cliniche tipiche di insufficienza epatica
  • Rilievo di iperammonemia nel sangue arterioso
  • Riscontro EEgrafico (x valutare il grado di compromissione e prognosi)
  • Iperintensività del Nucleo Pallido alla DxImmagini

Terapia

Mirata alla risoluzione dell’ammoniemia: dieta iposodica, lattulosio, sterilizzazione antibiotica dell’apparato digerente.

Di supporto: infissone e.v. di aa. ramificati, antagonisti recettoriali di BDZ (flunazemil), farmaci dopaminergici pre-sinaptici (L-Dopa) e post-sinaptici (non efficacia terapeutica)

Encefalopatia renale (uremica)

Fisiopatologia

Si instaura quando:

  • Creatininemia > 5mg/dl
  • Clearance renale < 10%

E’ provocata da sostanze a basso PM dializzabili diverse dall’urea che non è neurotossica. E’ prevenuta e curata dalla dialisi.

Eventi patologici correlati: Alterazione della barriera emato-encefalica, aumento dell’osmolarità plasmatici, liquorale e tissutale, aumento della concentrazione di paratormone e Ca+ nel SNC.

Presentazione clinica

Esordio acuto – subacuto di SEGNI DI DEPRESSIONE DEL SNC (apatia, obnubilamento, letargia, stupore, coma, paresi) e SEGNI DI IPERSENSIBILITA’ DEL SNC (irritabilità, allucinazioni, mioclonie, crisi epilettiche, tremore, asterixis)

Diagnosi: dimostrazione di insufficienza renale in fase di scompenso, EEG (segni di sofferenza/irritazione di grado variabile), rilievo incostante di pleiocitosi e iperpiotinorrachia x rottura barriera emato-encefalica.

Terapia: Dialisi e trapianto

Encefalopatia ipossica

Ipoemica: riduzione volume sangue (infarto del miocardio, aritmie ventricolari, ipovolemie, anemia)

Ipossiemica: riduzione di O2 nel volume corretto, insufficienza respiratoria, ventilatoria (Guillain-Barrè, SLA, Miastenia Gravis, DMD), intossicazione da CO à arresto cardiaco.

Fisiopatologia

  • Ipotensione sistemica à infarti incompleti nelle aree di confine (zone di penombra)
  • Ipossiemia

o Lieve: danno dei neuroni ippocampali e cellule cerebellari

o Grave: danno neuroni coricali, gangli della base.

Il fattore tempo è fondamentale.

Presentazione clinica

Ipossica lieve: disturbi attenzione, scarsa capacità di giudizio, incoordinazione motoria.

Grave ipossica/anossia: perdita di coscienza in pochi secondi.

Sindromi post-ipossiche: stato comatoso o stuporoso, mioclonie d’azione, demenza, S. Parkinsoniana con deterioramento cognitivo, S. di Korsakoff, Coreoatetosi, atassia cerebellare.

Terapia: Terapia intensiva cardio-respiratoria, ipotermia, barbiturici.

Encefalopatia ipoglicemica

Cause di ipoglicemia:

Ipoglicemia post-prandiale

  • Svuotamento gastrico rapido
  • Intolleranza al fruttosio
  • Galattosemia
  • Intolleranza alla leucina

Ipoglicemia a digiuno

o Livelli aumentati di insulina

§ Insulina esogena

§ Disordini cellule insulari

§ Anticorpi anti-insulina endogena

o Livelli normali/bassi di insulina

§ Ipoglicemia chetosica

§ Stato tossico

Ridotta produzione di glucosio

o Deficit ormonali

o Disordini enzimatici

§ Metabolismo del glucosio

§ Metabolismo degli esosi

§ Glicolisi, ciclo di Krebs

o Alcol e altre droghe

o Malattie epatiche

o Malnutrizione severa

Presentazione clinica

Ipoglicemia acuta:

Glicemia tra 30 e 60 mg/dl: irrequietezza, fame, sudorazione profusa,cefalea, tremore, ansia.

Glicemia tra 30 e 10 mg/dl: stato confuso/agitato, convulsioni.

Glicemia <10 mg/dl: coma profondo con suzione forzata, prensione involontaria, rigidità da decerebrazione.

Ipoglicemia cronica: graduale deterioramento delle funzioni cognitive.

Terapia: correzione ipoglicemia e se possibile rimuovere la causa.

Disordini cognitivi nelle encefalopatie metaboliche e Alzheimer

Epatica

Uremica

Ipoglicemica

Ipossica

Alzheimer

Deficit memoria

++

++

+

+

+++

Disturbi comportamento

+

+

/

+

++

Disturbi linguaggio

+

+

++

+

++

Funzioni affettive

+++

+++

+++

+++

+-

Encefalopatia alcolica

Alcolismo: intossicazione acuta, S. da sospensione acuta in soggetti che hanno sviluppato dipendenza dall’alcool. Gruppo vario di disordini neurologici potenzialmente irreversibili secondari all’abuso di alcool.

Segni e sintomi: Euforia, disforia, disinibizione, aggressività in non alcolisti 50-150 mg/dl, a concentrazioni + alte si ha letargia, stupore, coma, morte da depressione respiratoria.

S. da sospensione acuta: ipereccitabilità del SNC o Delirium Tremens

Tremore generalizzato, insonnia, agitazione, delirio, allucinazioni visive e uditive, o altri disturbi percettivi.

Iperattività autonomia (tachicardia, sudorazione, ipertermia, ipertensione)

Stato di male epilettico (disequilibrio elettrolitico)

Demenze alcoliche

 

    • Encefalopatie di Wenike à disorientamento, letargia, sonnolenza, nistagmo, paralisi dell’abducente o dello sguardo coniugato, atassia irreversibile

 

    • S. di Korsakoff à amnesia retrograda e anterograda, confabulazione, sempre disorientamento temporo-spaziale

 

    • Malattia di Marchiari-Bignami à rara, da degenerazione del corpo calloso. Sintomi: rallentamento psico-motorio, incontinenza, disinibizione frontale, andatura a base allargata, disartria, emiparesi, aprassia o afasia, stupore e coma. Alla TC e RMN si rilevano lesioni a livello del corpo calloso.

 

  • Demenza alcolica primaria à sindrome demenziale, moderata, parzialmente irreversibile.

Contribuiscono allo sviluppo della demenza:

  • Effetto tossico diretto (etanolo e acetaldeide)
  • Carenza nutrizionali (no senso di fame) à riduzione tiamina
  • Predisposizione genetica
  • Degenerazione epatocerebrale
  • Traumi cronici ripetuti
  • Crisi epilettiche con anossia

Terapia: somministrazione di Tiamina

Encefalopatia da Monossido di Carbonio

Forma acuta: ipoanossia cerebrale diffusa, di gravità variabile fino alla morte, dispnea, confusione, vertigini, obnubilamento

Forma cronica: Latenza di giorni o settimane, con deterioramento delle funzioni cognitive con deficit mnesici, disorientamento temporo-spaziale, apatia, parkinsonismo. Se vi è una lesione bilaterale del caudato e putamen si ha una encefalopatia diffusa sottocorticale.

L’alluminio è la principale causa di demenza in dialisi.

Clinica: a decorso progressivo subacuto caratterizzato da disartria, disfasia e talora aprassia del linguaggio, mioclonie, crisi epilettiche, alterazioni della personalità e del comportamento, deterioramento delle facoltà intellettive.

Diagnosi: la concentrazione sierica di alluminio ha un valore limitato: 0 – 15 μg/dl range fisiologico, 15 – 100 μg /dl à dosaggio compatibile con sindrome demenziale, <50 μg /dl à demenza

EEG precocemente alterato, con liquor e RMN sempre negativi.

Terapia: chelanti con la desferoxamina (lega l’Alluminio in complessi eliminati in dialisi). Implicata nella etiogenesi dell’Alzheimer. Meccanismi: formazione di proteina T anomala à degenerazione neurofibrillare, e formazione di B-amiloide à placche amiloide. Risposta immune a livello del SNC.

Malattia di Wilson

Degenerazione dei nuclei della base + degenerazione epatolenticolare con cirrosi per accumulo di Cu. Ereditarietà AR legata al cromosoma 13p14-p21. Mutazione del gene ATP7B.

Neuropatie Periferiche

Interessamento di un solo nervo (mononeuropatia) o di più nervi (asimmetrico à multineuropatia o asimmetrico à polineuropatia)

Sintomi e segni: FIBRE MOTORIE à Segni irritativi (fascicolazione), segni deficitari (paresi, atrofia, ipotonia, ipo-ariflessia), esiti (anchilosi, contratture muscolari)

FIBRE SENSITIVE à parestesie, disestesie, dolori, ipo-anestesie, ulcere trofiche.

FIBRE AUTONOMICHE à iperidrosi, ipo-anidrosi, ulcere trofiche.

Neuropatie dismetaboliche acquisite

Neuropatia diabetica, neuropatia renale, neuropatia demielinizzante nella malattia epatica cronica, polineuropatia demielinizzante ed epatiti virali, neuropatie sensitive con cirrosi biliare primarie.

Neuropatia uremica

60% dei pazienti con insufficienza renale cronica presenta polineuropatia. M>F, correlata al grado e durata del danno celebrale. Sensitivo-Motoria, distale e simmetrica, coinvolgente prevalentemente gli arti inferiori. Crampi muscolari e S. delle gambe senza riposo.

Neuropatologia: degenerazione assonale, demielinizzazione segmentarla secondaria, rimielinizzazione.

Fisiopatologia: nell’insufficienza renale cronica il rallentamento della conduzione nervosa si ha quando la clearance è 10% del normale. Si ha una inibizione tossica della pompa Na – K+ di membrana assonale per accumulo di metabolici tossici uremici. Processo reversibile che non altera la morfologia del nervo. Clinicamente è imprevedibile: atrofia assonale à sollevamento e retrazione della mielina paranodale à demielinizzazione à rimielinizzazione.

Terapia: emodialisi à stabilizza la neuropatia, trapianto renale à migliora e guarisce la neuropatia.

Neuropatia epatica

Neuropatia demielinizzante nella malattia epatica cronica. Forma lieve o infraclinica: meccanismo responsabile non noto. Importanza di shunt porto – sistemico.

Neuropatia demielinizzante ed epatiti virali: simile a Grillan-Barrè

Polineuropatia alcolica

Controversa eziopatogenesi: tossicità diretta, malnutrizione (privilegiato ma non dimostrato, deficit vitaminico non sufficiente), combinazione delle due. E’ una polineuropatia cronica. Primi sintomi agli arti inferiori, in maniera simmetrica, parestesie e dolori (piedi freddi, dolori urenti e lancinanti), crampi e affaticabilità nella marcia, instabilità nella marcia x coinvolgimento della sensibilità profonda e degenerazione cerebellare.

Una risposta a encefmet