LE FERITE

Per ferita si intende una lesione dell'organismo (lesione di continuo), esterna o interna, accidentale o no, di origine traumatica o chirurgica. Nel trattamento delle ferite bisogna innanzitutto procedere ad una attenta anamnesi allo scopo di risalire alle cause che hanno prodotto la lesione; l'anamnesi verrà condotta direttamente sul paziente qualora questo sia cosciente, o attraverso terze persone qualora invece il paziente presenti un severo trauma o ancora il medico dovrà intuire da sé la dinamica che ha prodotto la lesione qualora nè il paziente nè altri possano riferire riguardo alla dinamica dell'incidente. Dopo aver condotto un'attenta anamnesi si procederà alla protezione della ferita per mezzo di una medicazione e si provvederà ad arrestare, laddove sia presente, la fuoriuscita di sangue. Se si è in presenza di una ferita di una certa gravità o di una ferita profonda sarà utile inoltre condurre un esame radiologico al fine di ricercare lesioni di organi o tessuti più profondi; è inoltre utile condurre esami di laboratorio per valutare il risentimento del paziente in conseguenza allo stress subito. Le ferite possono andare incontro a complicanze di tipo immediato o a distanza. Le complicanze di tipo immediato consistono in una necrosi del tessuto interessato dal trauma, o in un deposito sieroso-ematico (bolle da scarpe strette),o in infezioni secondarie laddove la lesione non sia stata disinfettata. Le complicanze a distanza consistono invece nella formazione di cicatrici retraenti che danno luogo a deformazioni cutanee (es. le cicatrici da ustione), o ancora in neuromi da amputazione (proliferazione iperplastica di fibre nervose). Le ferite possono essere classificate in semplici e complesse. Per ferite semplici si intendono quelle ferite caratterizzate da un'effrazione dei soli tessuti di rivestimento; un esempio di ferita semplice può essere ad esempio un taglio. I bordi della ferita semplice sono generalmente abbastanza lineari. Per ferite complesse si intendono invece quelle ferite che interessano non solo sezioni cutanee superficiali ma in cui vi è anche un coinvolgimento dei tessuti sottocutanei e profondi; un esempio di ferita complessa può essere una ferita da arma da fuoco o una ferita chirurgica quale ad esempio può essere una resezione epatica che si riflette su tutto il parenchima dell'organo.

Per quanto riguarda l'eziologia delle ferite bisogna considerare la natura dell'agente vulnerante (lama, proiettile,punta,ecc.), l'incidenza dell'agente vulnerante (ferita profonda, superficiale), la mobilità o inerzia del soggetto, la violenza del contatto, e ancora l'infezione della lesione (una ferita non opportunamente disinfettata produce dopo dodici ore un'infezione). Per quanto riguarda la fisiopatologia secondaria ad una ferita si distinguono una condizione locale ed una sistemica. La condizione locale può prevedere una reazione minima caratterizzata da una semplice infiammazione, oppure una reazione moderata caratterizzata dalla formazione di un'ecchimosi (versamento di sangue negli interstizi dei tessuti in seguito a rottura dei vasi in essi contenuti) o di un ematoma (versamento e raccolta all'interno dell'organismo di sangue proveniente da rottura di vasi), o ancora può prevedere una reazione grave caratterizzata da emorragia, necrosi ed infezione.

La condizione sistemica prevede invece generalmente l'evenienza di uno shock ipovolemico; per shock ipovolemico si intende una grave e brusca riduzione della massa sanguigna circolante, in seguito ad emorragie con forti perdite di sangue dovute a traumi severi, o in corso di interventi chirurgici; in queste condizioni la porzione liquida del sangue fuoriesce dei vasi determinando una riduzione del volume plasmatico e quindi ipovolemia. Lo shock ipovolemico si manifesta con pallore diffuso (si ha perché subentrano meccanismi di compenso quali attivazione del sistema nervoso simpatico, del sistema renina-angiotensina che preservano in primo luogo il flusso sanguigno agli organi vitali come il cuore e il cervello), tachicardia, insufficienza renale ( dovuta alla ridotta perfusione di sangue ai reni), ipercalemia (dovuta all'insufficienza renale e alla distruzione delle cellule), iponatremia, ipocloremia.

TRAUMI CRANICI

Per trauma cranico si intende una lesione a carico della scatola cranica e del cervello in essa contenuto. Il trauma cranico può essere suddiviso, in base alla presenza o meno di una comunicazione tra contenuto intracranico, asettico, ed ambiente esterno,settico, in aperto o chiuso; la differenza sostanziale tra i due tipi è la concreta possibilità, nel trauma cranico aperto, di complicanze settiche, quali meningite o encefalite. Un trauma cranico può essere determinato dall'urto del cranio contro una superficie piana, contro una superficie aguzza, da un'arma da fuoco o ancora si può avere un trauma cranico da rimbalzo. In caso di trauma cranico è utile porre al paziente domande semplici e ricercare la reattività agli stimoli (riflesso patellare, riflesso a un piccolo stimolo cutaneo) per valutare eventuali modificazioni della coscienza cui il paziente può essere andato incontro. Ancora bisogna valutare l'apparizione e il conseguente aggravamento di segni focali quali il deficit motorio controlaterale e la midriasi omolaterale dovuta ad una compromissione del nervo oculomotore (III paio dei nervi encefalici). I traumi cranici possono presentarsi con diversi gradi di severità; possono essere rappresentati infatti da semplici fratture craniche lineari o ad avvallamento, possono indurre una commozione cerebrale, o nei casi più severi possono determinare una contusione cerebrale. Le fratture possono riguardare sia la volta del cranio sia la base contro La commozione cerebrale si manifesta immediatamente dopo il momento del trauma e comporta solo una perdita della conoscenza di breve durata. Per definizione, appunto, non è altro che uno stato acuto, transitorio e reversibile. Lo stato di incoscienza può avere varia durata ma non si prolunga mai oltre un'ora e in questo periodo si può rilevare una diminuzione dei riflessi;alla base della commozione cerebrale non c'è una lesione, ma solo un perturbamento funzionale delle strutture nervose e più precisamente della sostanza reticolare del tronco encefalico che mantiene e controlla lo stato di coscienza e di equilibrio dell'individuo. Quando il trauma cranico è causato da lesioni che comportano alterazioni anatomiche a carico del cervello, si parla invece di contusione cerebrale; questa può essere lieve qualora vi sia una semplice soffusione emorragica (coma stadio I) o grave qualora siano presenti focolai necrotici diffusi (coma stadio II, III, IV). Qualora al trauma cranico si accompagnasse un fenomeno emorragico si avrebbe la formazione di un ematoma; l'ematoma può essere di localizzazione intracerebrale, sottodurale o extradurale. L'ematoma intracerebrale è dovuto alla raccolta ematica all'interno del parenchima intracerebrale,l’ematoma subdurale è formato da sangue coagulato tra aracnoide e dura madre mentre l’ematoma extradurale o epidurale è dovuto alla rottura delle arterie meningee tra la scatola cranica e la dura madre.

TRAUMA TORACICO

I traumi del torace, in base all'eziologia, possono essere suddivisi in traumi aperti i traumi chiusi. I traumi aperti sono dovuti a ferite da oggetti appuntiti o a ferite d'arma da fuoco; in questo caso l'agente traumatico mette in comunicazione l'ambiente esterno con il cavo pleurico. I traumi chiusi sono, invece, la conseguenza di impatti violenti del corpo contro un ostacolo fisso, oppure risultato di una lesione inferta da un oggetto contendente che causa la frattura delle coste senza ledere la cute. Il trauma toracico può presentarsi a vari livelli di gravità a partire da semplici fratture riguardanti la gabbia toracica fino a un interessamento generale degli organi in essa contenuti. Le condizioni più gravi possono mettere in pericolo la vita del paziente per mezzo di tre modalità fisiopatologiche: l'insufficienza respiratoria, lo shock emorragico e lo shock cardiogeno. L'insufficienza respiratoria è dovuta generalmente alla formazione di uno pneumotorace aperto o a una contusione polmonare o ancora ad una lesione che interessi la trachea o i grossi bronchi. Lo pneumotorace è la conseguenza diretta di una ferita penetrante del torace, da oggetto appuntito o d'arma da fuoco, che crea una comunicazione tra l'ambiente esterno e lo spazio pleurico; in questo caso si assiste al collasso completo del parenchima polmonare. Il trattamento in questa condizione consiste nella chiusura immediata della ferita con una medicazione sterile e successivamente alla sutura chirurgica. La contusione polmonare è una lesione abbastanza frequente in corso di trauma toracico chiuso; il paziente presenta dispnea, dolore toracico e a volte anche tosse: il trattamento in questo caso si basa sulla semplice somministrazione di ossigeno. Le lesioni della trachea e dei grossi bronchi sono generalmente provocate da ferite penetranti a livello del collo o del torace superiore; il trattamento prevede in questo caso la somministrazione di ossigeno e l'intervento chirurgico di urgenza. Lo shock emorragico è dovuto generalmente alla formazione di un emotorace; con tale termine s'intende la raccolta di sangue a livello dello spazio pleurico comunemente dovuta ad una ferita penetrante che lede i vasi della circolazione sistemica o polmonare. Il trattamento si basa sulla correzione delle alterazioni circolatorie e ventilatorie attraverso la somministrazione di ossigeno e liquidi nel tentativo di far rientrare lo shock ipovolemico.Lo shock cardiogeno è dovuto generalmente all'istaurarsi di un tamponamento cardiaco vale a dire un acculo di liquido all'interno del sacco pericardico che comporta una compressione del cuore delle sue cavità, impossibilitate a contrarsi regolarmente e a distendersi per raccogliere il sangue refluo. Si determina così in una situazione di grave insufficienza cardiocircolatoria con scompenso cardiaco e riduzione della portata sanguigna.

TRAUMA ADDOMINALE

Anche per quanto riguarda i traumi addominali si riconoscono traumi aperti e traumi chiusi; generalmente i traumi aperti sono il risultato di ferite d'arma da fuoco e di ferite provocate da oggetti appuntiti o taglienti, mentre i traumi chiusi sono molto frequenti in caso di incidenti stradali. Per la diversa vulnerabilità, il diverso meccanismo patogenetico e per le diverse conseguenze delle lesioni, i visceri addominali possono essere distinti in tre gruppi:

1) organi parenchimatosi: reni, fegato, milza, pancreas, surreni

2) organi cavi: stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie

3) strutture portanti: mesi, pieghe peritoneali

Lesioni al fegato o alla milza risultano generalmente di notevole gravità questo perché il fegato è un organo molto fragile che va facilmente incontro a spappolamento determinando una severa emorragia e la milza è un organo riccamente irrorato che qualora danneggiato determina anche esso un'emorragia grave. Per quanto riguarda lo stomaco pur essendo questo un organo superficiale è generalmente meno colpito rispetto agli altri in quanto durante un incidente vi è un istintiva flessione dell'addome che protegge proprio tale organo. Anche l'intestino se interessato dal trauma e perforato può determinare gravi complicanze dovute fondamentalmente alla fuoriuscita di materiale che va ad infettare la membrana peritoneale (peritonite). Le contusioni che possono verificarsi in caso di trauma addominale sono generalmente molto più gravi delle semplici ferite in quanto possono determinare la formazione di emorragie interne con deposito di sangue nel cavo peritoneale ed eventuale shock da trauma addominale.

LE CICATRICI