FISIOPATOLOGIA DELLE USTIONI

L'ustione è una lesione locale o diffusa caratterizzata dalla distruzione di parte del rivestimento cutaneo e delle strutture sottostanti. Tale lesione può essere prodotta da agenti termici (solidi, gassosi, liquidi), da agenti elettrici, da agenti chimici (acidi) o ancora ad opera di radiazioni. La gravità della lesione dipende dalla durata di applicazione dell' agente essendo chiaramente la lesione più grave per un tempo di applicazione del calore prolungato, e ancora dipende dalla profondità della lesione. Questo tipo di lesione si produce generalmente nel corso di incidenti sul lavoro, o di incidenti domestici o ancora in corso di incidenti automobilistici laddove si sviluppi un incendio.
Le ustioni possono essere distinte in base alla loro gravità in diversi gradi. Abbiamo ustioni da scottatura solare (I grado) che determinano una desquamazione superficiale dell'epidermide; questo tipo di ustione colpisce più frequentemente soggetti di carnagione chiara che presentano una minore quantità di melanina al livello epidermico (la melanina è un pigmento prodotto da particolari cellule tegumentarie dette melanociti che ha un'azione protettiva nei confronti dei raggi solari). L'ustione di I° grado si manifesta con un rossore diffuso e con un'ipersensibilità cutanea (segno della fossetta = se comprimiamo la regione dell'ustione questa diventa bianca e poi si ricolora rapidamente).
Abbiamo ancora ustioni cosiddette di grado vero (II grado) che si suddividono a loro volta in ustioni superficiali e profonde. Quelle superficiali sono quelle che non determinano interessamento della membrana basale di Malpighi vale a dire lo strato ondulato più profondo dell'epidermide caratterizzato dai cheratinociti. Quelle profonde si distinguono a loro volta in leggere e pesanti; si parla di ustioni profonde leggere quando vi è un interessamento della membrana basale di Malpighi al livello delle creste mentre si parla di ustioni profonde pesanti allorché l'intera membrana basale di Malpighi sia compromessa. L'ustione di II° grado si manifesta con la formazione di una flittene, vale a dire una tumefazione bullosa translucida riempita di liquido chiaro o rosato che esacerbera dolore atroce al contatto.
Abbiamo ancora ustioni con distruzione di epidermide e derma (III grado); queste si manifestano con formazione di una cotenna pergamenacea di colore bruno-scuro, spesso insensibile, al di sotto della quale si intravedono le vene sottostanti coagulate, come se fossero state disegnate a matita. Dopo circa dieci giorni si verifica la caduta dell'escara (placca di tessuto alterato che si forma quando un processo necrotizzante come un'ustione colpisce la cute); il tessuto sottostante può assumere sanguina azione, irregolarità e disordinata vascolarizzazione.
Infine allorché vi sia un interessamento oltre che dell'epidermide e del derma, anche delle aponevrosi, dei muscoli e delle ossa si parla di carbonizzazione (IV grado).
Per quanto riguarda la fisiopatologia determinata da un'ustione questa prevede innanzitutto l'alterazione della permeabilità capillare con formazione di essudato sieroso che si raccoglie in bolle chiamate flitteni nelle ustioni superficiali e con formazione di un essudato plasmatico seguito da un edema interstiziale sotto- e perilesionale nelle ustioni più profonde;l'edema interstiziale determina una condizione di ipovolemia, vale a dire una riduzione del volume plasmatico circolante, cui segue una anossia tissutale e quindi uno shock ipovolemico. I sintomi principali di uno shock ipovolemico secondario ad un'ustione severa sono sete, pallore, dispnea, diminuzione della pressione arteriosa, agitazione, nausea, vomito ed emoconcentrazione vale a dire un aumento della percentuale della parte corpuscolata del sangue in seguito a perdita liquidi. Al 3°-4° giorno del paziente ospedalizzato in condizione di ipovolemia l'organismo comincerà a reagire nel tentativo di favorire il riassorbimento dell'edema; in questa fase bisognerà stare attenti a non sovraccaricare il cuore in quanto si corre il rischio di determinare un edema polmonare acuto e di determinare una compromissione del rene il quale non sarà in grado di attuare la sua filtrazione fisiologica e reagirà con un'anuria da eccesso di diluizione. A questa fase può subentrare intorno al 7°- 8° giorno il cosiddetto male degli ustionati che si manifesta con un'insufficienza epatica severa e soprattutto con l'instaurarsi di una infezione al livello dell'ustione (causa del 50% dei decessi per ustioni) e con una denutrizione da deficienza proteica.
Agli esami di laboratorio si ha una diminuzione dei globuli rossi, un aumento dei globuli bianchi, una diminuzione della ionemia (Na+, K+, Cl-), una diminuzione della filtrazione renale a livello glomerulare con conseguente aumento dell'urea (l'urea aumenta perchè aumenta l'utilizzazione delle proteine in corso di shock e quindi è incrementato il metabolismo proteico), aumento della glicemia, una ipoproteinemia nel tentativo di mantenere la pressione oncotica più o meno fisiologica.
Molto frequenti sono le ustioni da caustici che determinano compromissioni dell'esofago; si tratta di lesioni da acidi o sostanze alcaline quali soda e ammoniaca. Queste sostanze possono determinare lesioni necrotiche della mucosa dell'esofago o lesioni profonde della sottomucosa e della tunica muscolare; la cicatrizzazione della lesione determina una fibrosi parietale con conseguente stenosi esofagea principalmente al livello dei restringimenti fisiologici di tale organo. Queste stenosi dell'esofago da ustioni da caustici determinano dolore retrosternale, disfagia (difficoltà alla deglutizione) ed eventuale shock.