INFEZIONE

L'infezione è una condizione patologica determinata dall'invasione dell'organismo o di una sua parte per opera di microrganismi appartenenti a classi diverse (virus, batteri, funghi, ecc.). Tale condizione è il risultato dell'interazione fra microrganismo parassita e risposte immunitaria dell'organismo ospite. L'infezione può essere asintomatica o sintomatica, con vari gradi di intensità individuale. I microrganismi hanno un proprio habitat naturale che viene definito serbatoio, a partire dal quale possono venire trasmessi a ospiti recettivi; dal serbatoio o sorgente l'infezione può venire trasmessa secondo vie diverse, classificabili in dirette o indirette. La trasmissione diretta avviene per contatto (per esempio malattie a trasmissione sessuale), oppure con la diffusione dei microrganismi dell'aria respirata (per esempio malattie esantematiche, infezione delle vie respiratorie). La trasmissione per via indiretta avviene mediante un passaggio intermedio attraverso un oggetto inanimato (acqua, alimenti, oggetti vari), detto veicolo, o attraverso un animale(zanzara, mosca, pulce, ecc.), detto vettore. Le porte d’ingresso più frequentemente utilizzate dai microrganismi sono la cute, le mucose (orale, nasale, faringea, vaginale, uretrale, intestinale), la congiuntiva; altri penetrano nel circolo sanguigno attraverso ferite o iniezioni.

MICROORGANISMI

I principali microorganismi d'interesse chirurgico sono i batteri aerobi, i batteri anaerobi e i miceti.

I batteri aerobi sono quei microrganismi che per vivere hanno bisogno dell'ossigeno e quindi dell'aria; la funzione dell'ossigeno, per gli organismi che vivono in aerobiosi, è quella di determinare la combustione delle sostanze organiche introdotte come alimento, fornendo così l'energia necessaria all'organismo per le attività vitali. I microrganismi aerobi così come quelli anaerobi vengono distinti a seconda della loro forma in cocchi e bacilli, e a seconda della colorazione con cui vengono evidenziati in gram-positivi e gram-negativi. I cocchi sono microrganismi di forma rotondeggiante mentre i bacilli sono microrganismi di forma allungata. Per quanto riguarda la distinzione in gram-positivi e gram-negativi questa riguarda la diversa reazione dei batteri alla colorazione di Gram; la colorazione di Gram sfrutta la capacità o l'incapacità della parete dei batteri di trattenere il colorante primario (violetto o cristalvioletto). Vengono definiti gram-positivi i batteri che trattengono il colorante primario, resistono alla decolorazione con una miscela di alcol e acetone e risultano colorati in blu; gram-negativi quelli che vengono decolorati, perdono il colore primario e si presentano di colore rosa. Dal punto di vista strutturale i due tipi di batteri differiscono per la composizione della parete cellulare più stabile nei gram-positivi mentre più sottile nei gram-negativi.

Distinguiamo dunque tra i batteri aerobi i cocchi gram-positivi, i cocchi gram-negativi, i bacilli gram-positivi, i bacilli gram-negativi.

A) Cocchi gram-positivi:I principali cocchi gram-positivi sono gli stafilococchi, gli streptococchi e gli pneumococchi.

Il genere Staphilococcus comprende varie specie tra le quali la più importante è sicuramente lo stafilococco aureo; il nome di questa specie deriva da un caratteristico pigmento giallo oro che essa presenta. L'uomo è continuamente esposto al rischio di un'infezione stafilococcica in quanto normalmente la maggioranza degli individui ospita stafilococchi potenzialmente patogeni sulla cute e, soprattutto, a livello del naso faringe. Le infezioni stafilococciche sono alla base di diversi quadri patologici che si differenziano notevolmente a seconda della sede del processo infettivo; in particolare gli stafilococchi aurei possono determinare infezioni cutanee (foruncoli,favi, infezioni di ferite, infezioni di ustioni), infezioni dell'apparato respiratorio (polmonite), intossicazione alimentare (gastroenterite). Lo stafilococco aureo produce la sua azione patogena per mezzo della produzione di particolari tossine e esoenzimi.

Il genere streptococco comprende varie specie che vengono classificate generalmente in tre ordini in base all'attività emolitica prodotta in piastre di agar-sangue: streptococchi a-emolitici, streptococchi b-emolitici e streptococchi non emolitici. Si definiscono streptococchi a-emolitici quelli che determinano un alone di emolisi parziale, b-emolitici quelli che determinano un alone di emolisi totale e non emolitici quelli che non determinano emolisi. Gli streptococchi costituiscono una gran parte della popolazione microbica orale e faringea e possono essere rinvenuti lungo il tratto intestinale, nonché al livello vaginale e cutaneo. Ad infezioni streptococciche si accompagnano generalmente complicanze infettive localizzate quali possono essere degli ascessi; l'ascesso è una raccolta di pus all'interno di una cavità circoscritta da tessuto connettivale che qualora non tenda a guarigione va svuotata chirurgicamente.

Lo pneumococco è un ospite frequente delle prime vie respiratorie da dove, in presenza di concause predisponendoti (infezioni respiratorie da virus) può raggiungere le vie respiratorie profonde provocando la polmonite di cui esso è uno dei più frequenti agenti etiologici.

B) Cocchi gram-negativi: Uno fra i principali cocchi gram-negativi è il gonococco che si trova generalmente riunito a coppie; è dotato di lunghe propaggini citoplasmatiche che ne favoriscono l'adesione alle mucose e ne aumentano la resistenza alla fagocitosi. È la causa eziologica della gonorrea, un'infezione vaginale e a volte anche rettale.

C) Bacilli gram-positivi: I principali bacilli gram-positivi sono il bacillo del carbonchio, il bacillo della difterite e il bacillo di Koch o tubercolare.

Il bacillo del carbonchio è un batterio che si trova generalmente negli strati superficiali del suolo; occasionalmente la malattia può trasmettersi all'uomo attraverso una soluzione di continuo della cute o per via inalatoria. Nel primo caso si ha la formazione di una pustola caratterizzata da un intenso eritema e da notevole edema circostante; nel secondo caso, all'iniziale localizzazione polmonare, fa seguito la disseminazione dell'infezione ai linfonodi mediastinici e di qui a tutto il resto dell'organismo con gravi segni di tossiemia sistemica.

Il bacillo della difterite infetta l'uomo penetrando per via aerea al livello della faringe e della laringe dove causa una reazione infiammatoria; il batterio produce una tossina che va in circolo determinando un'azione dannosa su tutti gli organi e principalmente sul sistema nervoso e sul cuore.

Il bacillo di Koch o bacillo tubercolare rappresenta l'agente eziologico della tubercolosi, una malattia ubiquitaria che si manifesta con una formazione di tubercoli a livello dei tessuti colpiti. La tubercolosi si contrae in seguito al passaggio del batterio da un soggetto ammalato a uno sano generalmente attraverso le goccioline di saliva contenenti bacilli e proiettate in aria con la tosse. Il bacillo può penetrare al livello polmonare determinando in questa localizzazione lesioni tubercolari. La tubercolosi polmonare viene trattata per mezzo di un intervento chirurgico che va sotto il nome di pneumotorace terapeutico (di Forlanini), che consiste nell'introduzione, mediante un ago, di aria o di ossigeno nello spazio compreso fra i due foglietti pleurici; in questo modo si determina l'immediato collasso del polmone malato che viene messo così a riposo consentendo la cicatrizzazione delle lesioni tubercolari.

D) Bacilli gram-negativi: Il principale bacillo gram-negativo è l'Escherichia Coli.L'Escherichia Coli è un ospite abituale dell'intestino che può causare sia infezioni intestinali (enteriti diarroiche per distruzione dei microvilli) che infezioni con localizzazioni diverse quali infezioni delle vie urinarie, del peritoneo, ecc.

I batteri anaerobi sono quei microrganismi che vivono in assenza di ossigeno libero; si definiscono anaerobi obbligati di quegli organismi che non tollerano l'ossigeno, e anaerobi facoltativi gli organismi che possono vivere in assenza o presenza di ossigeno. Anche i batteri anaerobi così come quelli aerobi si distinguono in cocchi e bacilli gram-positivi e gram-negativi. Tra i principali batteri anaerobi abbiamo il bacillo del tetano, un batterio gram-positivo che vive generalmente negli strati superficiali del suolo o nell'intestino di alcuni animali; le affezioni umane sono la conseguenza di un'introduzione accidentale nei tessuti profondi attraverso una ferita dei batteri (clostridi) o delle loro spore. La tossina tetanica ha una grandissima affinità per il tessuto nervoso al quale si lega in maniera specifica determinando questo modo una paralisi muscolare (paralisi spastica) che può condurre a morte il paziente per compromissione della funzionalità dei muscoli respiratori. L'intervento chirurgico che si attua in caso di infezione tetanica avanzata è la respirazione assistita praticata mediante una cannula endotracheale legata ad un respiratore.

Un altro bacillo gram-positivo è il clostridio del botulino largamente diffuso nel suolo e nell'intestino di alcuni animali. Nell'uomo il botulismo si manifesta generalmente dopo ingestione di cibi infetti quali carni conservate non cotte o conserve vegetali impropriamente sterilizzate. Clinicamente il botulismo è caratterizzato da una paralisi flaccida della muscolatura scheletrica che si estende progressivamente portando morte il paziente per paralisi dei muscoli respiratori o arresto cardiaco.

I miceti o funghi sono organismi unicellulari o pluricellulari classificati per le loro peculiari caratteristiche in un regno distinto definito per l'appunto REGNO DEI FUNGHI. Alcune specie fungine sono in grado di causare malattie denominate micosi. Le principali micosi sono le actinomicosi, la Candida albicans, la Tinea pedis (piede d'atleta), ecc.Il micete dell'actinomicosi è un ospite abituale del cavo orale che, in particolari condizioni, per esempio, una cattiva igiene orale, può, virulentarsi determinando la malattia; l'actinomicosi può colpire anche alcuni organi interni come il polmone e l'apparato gastrointestinale. La candida albicans è un ospite abituale delle mucose che può causare infezioni a carico di cute, unghie e membrane mucose (vagina). La tinea pedis è una micosi cutanea superficiale che va anche sotto il nome di "piede d' atleta" in quanto può essere contratta in luoghi pubblici un clima caldo-umido come piscine, spogliatoi, palestre, ecc. Normalmente l'infezione inizia tra le dita dei piedi e, successivamente, può interessare anche la pianta o il dorso del piede e le unghie.

Lei micosi non vanno sottovalutate perché qualora la regione interessata dall'infezione fosse sottoposta ad un trauma o ad un intervento chirurgico l'agente micotico potrebbe diffondersi profondamente determinando gravi condizioni sistemiche.

LESIONI INFETTIVE

Si distinguono lesioni infettive localizzate e lesioni infettive generalizzate. Le principali lesioni infettive localizzate sono il flemmone circoscritto, il flemmone diffuso e l'ascesso caldo.

Il flemmone circoscritto è un processo infettivo del tessuto connettivale sottocutaneo o di quello interstiziale dei vari organi, con evoluzione verso la suppurazione o la necrosi. I microrganismi più frequentemente responsabili di flemmone sono: stafilococchi, streptococchi e pneumococchi; la sintomatologia comprende arrossamento, calore, tumefazione, dolore della zona interessata, febbre, elevata leucocitosi quindi in pratica tutti i sintomi generali dell'infiammazione. Allorché il processo non regredisca si procede ad un'ampia e profonda incisione chirurgica nella quale si lascia un drenaggio.

Il flemmone diffuso è dovuto generalmente ad un'infezione da streptococcoemolitico in grado di distruggere le cellule endoteliali, passare nel torrente ematico e per l'appunto diffondersi.

L'ascesso è una lesione infettiva che indica l'accumulo di pus (leucociti degenerati) in seguito a necrosi tissutale, solitamente di origine infiammatoria ad opera di microbi come stafilococchi e streptococchi; l'ascesso viene definito caldo nel senso sia di acuto che realmente caldo in quanto sede di un'infiammazione.

La principale lesione infettiva generalizzata è la setticemia o sepsi vale a dire un'infezione diffusa a tutto l'organismo, dovuta alla penetrazione di germi patogeni, precedentemente localizzati in un unico focolaio (ferita, ascesso, ecc.) nel circolo sanguigno. Si manifesta con febbre molto elevata e grave compromissione dello stato generale determinata da shock settico, manifestazioni respiratorie, endocarditi (le tossine batteriche compromettono le fibre cardiache determinando bradicardia laddove il meccanismo di compenso dovrebbe essere invece una tachicardia), manifestazioni osteoarticolari e neurologiche. Le setticemie si possono distinguere in intraospedaliere ed extraospedaliere a seconda che vengano contratte in ambiente ospedaliero o meno; sicuramente le più diffuse sono quelle extraospedaliere dovute principalmente ad infezioni secondarie a traumi o altre lesioni.

Le principali procedure di prevenzione delle infezioni, che tendono ad impedire o eliminare la crescita di microrganismi sono l'antisepsi e l'asepsi; l'antisepsi è una procedura di disinfettazione al fine di ridurre la crescita dei microrganismi sulla cute, sulle ferite o sulle altre lesioni, mentre l'asepsi è una procedura di distruzione dei microrganismi che viene generalmente applicata ai ferri chirurgici per mezzo di un macchinario chiamato autoclave (apparecchio chiuso ermeticamente in cui il vapore formato dall'acqua portata ad ebollizione fa aumentare la pressione interna, la quale a sua volta innalza la temperatura di ebollizione dell'acqua fino a 130 °C; il vapore umido a tale temperatura è efficace per la sterilizzazione.

INFEZIONI DA PIOGENI,ULCERE E GANGRENE

Si definiscono infezioni da piogeni quelle infezioni da parte dei microrganismi che determinano infiammazioni di carattere suppurativo vale a dire infiammazioni con formazione di pus. Le principali infezioni piogeniche sono l'ascesso piogeno, il flemmone,l'erisipela, il foruncolo, il favo,il patereccio, il patereccio flittenulare, l'ostiomelite. L'ascesso piogeno è una raccolta di pus in una cavità neoformata per colliquazione dei tessuti; è detto ascesso caldo per la presenza di iperemia a carico dei tessuti circostanti. Il flemmone è un'infiammazione diffusa al tessuto cellulare con tendenza necrotica e suppurativa. L'erisipela è una malattia infettiva determinata da uno streptococco b-emolitico che si manifesta clinicamente con una chiazza eritemo-infiltrativa (a carta geografica) ad evoluzione estensiva; il germe colonizza le mucose orofaringee o nasali e da queste raggiunge la cute tramite le mani dove determina infezione solo in presenza di soluzioni di continuo dell'epitelio di superficie. Il foruncolo è un'infiammazione purulenta del follicolo pilifero causata da stafilococco aureo; ha come conseguenza la formazione di un piccolo ascesso. Il favo è un agglomerato di foruncoli per contemporanea infezione di parecchi follicoli piliferi vicini. Il patereccio è un processo infiammatorio acuto dell'ultima falange delle dita con possibile interessamento dei tessuti molli e ossei. Si parla di patereccio flittenulare quando l'infezione tende a propagarsi all'intera circonferenza digitale.L'osteomielite è un processo infettivo simultaneamente dell'osso e del midollo osseo, provocata da batteri piogeni; generalmente i microrganismi provengono, attraverso il circolo sanguigno, da un foruncolo o dalla contaminazione in caso di fratture esposte; il dolore di questa patologia è dovuto fondamentalmente al risentimento del periostio.

L'ulcera è una perdita di sostanza secondaria a processi necrotici della e delle mucose con distruzione del rivestimento epiteliale e dei piani sottostanti che generalmente non mostra tendenza alla guarigione. Le cause determinanti possono essere le più varie a partire da processi infiammatori, traumi fisici e chimici e turbe circolatorie periferiche.

Gli organi più colpiti sono generalmente lo stomaco e il duodeno e si parla in questi casi di ulcera peptica vale a dire appunto una lesione della mucosa dello stomaco o del duodeno che si verifica allorché i fattori protettivi della mucosa vengono meno (il muco) e la mucosa stessa viene aggredita e danneggiata dal succo gastrico (pepsina e acido cloridrico); le principali cause di ulcera peptica sono l'infezione di un batterio, l'Helicobacter pylori, e l'uso continuo di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei): l'Helicobacter pylori si attacca all'epitelio gastrico rilasciando enzimi che danneggiano lo strato mucoso protettivo dello stomaco, mentre le ulcere correlate all'uso continuo di FANS sono causate principalmente dall'azione inibitoria di questi farmaci sulla sintesi di prostaglandine, componenti dello strato protettivo mucoso.

L'ulcera flebostatica è quella condizione ulcerosa che dipende da disturbi circolatori provocati da varici;si tratta di ulcere facilmente sanguinanti con scarsa tendenza alla guarigione che si sviluppano principalmete a livello degli arti inferiori.

Esiste ancora un'ulcera di tipo tubercolare dovuta a infezioni da bacillo di Koch; si presenta con forma geometrica, fondo rosso cianotico, cosparsa di tubercoli che secernono pus e facilmente sanguinante.

Ancora abbiamo ulcere di tipo luetico che hanno forma ro tondeggiante o reniforme, margini a picco, fondo untuoso e necrotico.

Infine abbiamo le cosiddette ulcere neoplastiche caratterizzate da forme variabili, margini anfrattuosi,eversi, duri, con fondo crateriforme a cavolfiore e facilmente sanguinanti.

La gangrena rappresenta una necrosi più o meno estesa di tessuti o di organi determinata da cause varie, che possono agire direttamente (come traumi, ustioni, congelamento, infezione putrida), oppure indirettamente per ischemia da parziale o totale occlusione di arterie (arteriosclerosi, trombosi,arteriti flogistiche). La gangrena può assumere diversi aspetti e può essere: secca, quando i tessuti appaiono nerastri, duri, mummificati per arresto della circolazione con ischemia e rapida evaporazione di acqua; umida, quando i tessuti risultano edematosi e colliquati, generalmente come conseguenza di ernie; gassosa, quando vi è infezione putrida con lo sviluppo di gas fetidi. Negli ultimi due casi coesiste sempre un’infezione batterica da germi anaerobi con rapida diffusione ai tessuti, produzione di gas (gangrena gassosa) e tossiemia grave ad evoluzione mortale. La sintomatologia dell'ulcera può essere locale e generalizzata; localmente si osservano senso di costrizione al livello della ferita, gonfiore, pelle lucida e tesa, presenza di gas e crepitazione in caso di gangrena gassosa mentre sistemicamentre si osservano turbe del comportamento e della coscienza, febbre, tachicardia, ipotensione e insufficienza renale.

Le gangrene più diffuse sono la gangrena diabetica, le gangrene da congelamento, le gangrene cutanee e il noma. La gangrena diabetica può verificarsi in quei soggetti in cui il diabete abbia condizionato una precoce arteriosclerosi generalizzata; si tratta di una gangrena di tipo umido che colpisce generalmente gli arti inferiori. Il noma è una gangrena di tipo umido che origina dalla mucosa orale e si estende alle guancia.